Profmed Mediese Fonds

		(011) 644 4200
english tuisblad wie ons is skakel ons mav

DIENSTE

kry 'n kwotasie

PRODUKTE

persoonlike dekking

INLIGTING

wie ons is

Voltooi die volgende vorm vir 'n gratis Profmed kwotasie:

Titel
Naam
Van
ID Nommer
Tel nr & kode
Faks nr & kode
Selfoon nr
E-pos Adres
Straatadres


Poskode
Provinsie
Akademiese Kwalifikasies
Beroep
Salaris p/m
Watter sektor?
Subsidie	Ja Nee	Indien "JA", %
BESONDERHEDE VAN HUIDIGE SKEMA
Mediese Skema
Watter opsie?
Maandpremie
HOEVEEL LEDE IN U GESIN?
Lid
Gade
Afhanklikes ouer as 21
Aantal kinders
CHRONIESE GEBRUIKERS
Aantal Gebruikers
Koste per maand
Chroniese toestand	Spesifiseer toestand(e)
DAG-TOT-DAG UITGAWES (bv. DR's & MEDIKASIE)
Benodig?	Ja Nee
Bedrag per maand
VOLTOOI INDIEN U OF U GADE OUER AS 34 IS
Aan 'n skema behoort voor 01/04/2001 tot op datum?	Ja Nee
Het u voorheen as volwassene aan 'n skema behoort?	Ja Nee
Indien 'JA', aantal jare
Naam van Skema(s)
Opmerkings

AANLYN DIENSTE

kredietkaarte